新しい老人ホーム

高齢者のための施設として、特別養護老人ホーム、老人保健施設、療養型病床群が1990年初頭に出そろうことになります。しかし、この3つの施設はそれぞれ根拠法や施設の建設・運営なども別々なものでした。
たとえば、特別養護老人ホームは老人福祉法を根拠法とし、設置者は地方公共団体または社会福祉法人に限定され、建設費の4分の3は国及び地方公共団体の補助があり、その運営費用の大部分は措置費として公的に補助されていました。しかもその利用は、措置制度により特別養護老人ホームへの入所が行政の権限で行われ、施設の入所に関しては要介護老人と施設との間には対等な関係がなく、契約関係は基本的には存在しないことになっています。
それに対して、老人保健施設は地方公共団体のほか、医療施設を経営する法人や社会福祉法人が設置、経営することになっていますが、建設費は設置者の責任で賄われるのが原則です(ただし地方公共団体によって建設費の一部の補助や特別融資等が行われています)。老人保健施設への入所は、利用を希望する要介護老人などと施設との契約に基づき行われ、介護に要する費用は、食費及び所定の自己負担を除いて老人保健法に基づく老人医療費から支給されます。

この費用の中に減価償却費が含まれる建前となっています。療養型病床群は医療法に基づく医療施設で、その設置は医療施設を経営する者によって行われ、施設整備に関しては他の医療施設と同様です。
このためその利用は病院等と同じように、要介護老人(患者)が希望する施設を選択することになります。その費用は医療保険から支出されますが、診療報酬は他の医療機関のような出来高払いではなく、定額方式を導入しています。
なお老人保健施設と同様に療養型病床群の整備に要した費用は、減価償却方式によって診療報酬に加味されているものとみることができます。このように、上記の3つの施設は高齢者介護を同じように担いながら、それぞれは施設・設備等のハード面でも、職員配置、運営内容等のソフト面でも違っています。
問題はその違いがこれらの施設を利用する要介護高齢者にとって、著しい不公平をもたらすことです。たとえば費用面、利用者負担などを比較してみると、1人あたり月額では特別養護老人ホームで27.1万円(刺用者負担は平均で4.5万円)、老人保健施設では33万円(同約6万円)、療養型病床群では40万円前後(同5.3万円)とされています。
また設備面でみると、1人の居室面積では特別養護老人ホームの10m蛍、老人保健施設8m2、療養型病床群6.4mであり、居住環境の指標としての居室面積のもっとも狭い療養型病床群の費用が、居室面積のもっとも大きい特別養護老人ホームに比べ、3割以上も高くなっています。高齢者介護対策にとって重要な意義を持つものに、1989年に発表され、90年度を初年度として展開された高齢者保健福祉推進10ヶ年戦略(いわゆるゴールドプラン)があります.この計画策定の直接の契機となったのは、87年前後に問題となった消費税の導入をめぐる動きです。
この間題は財政再建がらみで取り沙汰されたものですが、それは今後の急速な高齢化の進展に伴って不可避的に増大する社会保障費を賄うための新しい財源の確保が必要という口実にされています。この高齢化に伴う社会保障給付及びその負担の見通しについて、88年3月に厚生省と大蔵省は連名で「21世紀初頭に予想される社会保障の状況」を発表し、社会保障給付費は1985年の35.6兆円に対して、2000年に約3倍、2010年には5.5倍から6.7倍に増加するという見積もりを示し、それにつれ社会保障の負担が激増する見通しを明らかにしています。
その後野党の求めもあって、88年10月に厚生省・労働省は連名で「長寿・福祉社会を実現するための施策の基本的考え方と目標について」として、いわゆる福祉ビジョンを公表しています。このビジョンは8本の柱の下で具体的な施策とその目標を明らかにしていますが、その第2の柱の「保健、医療、福祉サービスの連携と充実」において、施設への入所が必要な者に対する特別養護老人ホーム、老人保健施設の整備とともに、地域における保健、医療、福祉サービスの総合的かつ計画的な推進を図るとして、具体的な整備目標を設定しています。
たとえば特別養護老人ホーム、老人保健施設併せて50万人程度を2000年を目途に整備すること。さらにショートステイ5万床、ホームヘルパー5万人、デイサービス・センター1万ヶ所等のほか、訪問看護の充実、高齢者総合相談センタ-(シルバー110番)の整備、痴呆性老人に対する総合的対策の推進、マンパワーの確保等がその内容として示されています。
その後、国会においてホームへルパー、デイサービス、ショートステイ等の整備目標のかさ上げが求められ、前述のように89年末にゴールドプランが策定され、90年度を初年とした10ケ年計画が決定されたのです。このゴールドプラン策定の直接の契機は消費税導入問題でしたが、それは将来急速に展開する高齢化の進展に対応して、保健、医療、福祉等の施策をいかに充実、強化していくかという観点で計画的に施策の推進を図る意味で注目されるものでした。
この点をやや敷街していうと、従来の、財政当局が予め定めた当該年度の増分の上限(天井)の枠内で予算を立て(シーリング予算)、各省はその予算に基づいて施策の推進を図るというやり方(これを「増分主義」と言う)ではなく、目標を決め、年次計画にそって計画の達成を図る方法を保健、福祉分野に新しく導入した点で注目されます。それによって確実に必要な施設やサービスの整備が可能になる点で、評価できるものです。
このゴールドプランにおいて、特に留意しておかなければならないことは、在宅福祉、施設ともに、「緊急整備」とされている点です。すなわち高齢化の急速な進展は避けることはできませんし、それに伴って新規の保健、医療、福祉のニードが増大することも明らかです。

このプランの中で、新しく増える高齢者介護ニードに対応するための施設や在宅サービスの整備を図るかということだけでなく、これまでの整備の立ち遅れをいかに取り戻すかという課題への対応を緊急に求められているからです。このゴールドプランは1999年度末までの全国ベースの保健、医療、福祉の需要予測とこれまでの整備状況を勘案し、政策的に策定されたもので、そこに示されたすべての整備目標は必ずしもしっかりした根拠に裏付けされたものばかりではありませんでした。
ところで90年の老人福祉法、老人保健法の一部改正により、その中で都道府県、市町村に老人保健福祉計画の策定が事実上義務付けられていますが、この計画に基づいて改めて目標値その他の修正が必要となった結果、1994年に新高齢者保健福祉推進10ヶ年戦略(新ゴールドプラン)が策定されています。たとえばホームヘルプサービスでは目標値を17万人、ショートステイを6万人、デイサービスを1.7万ヶ所などに上方修正しています。
しかし、上記した高齢者介護のためのサービス、施設に関する緊急整備という課題は依然として残っているとみることができます。

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